รายงานผู้ป่วย: โรคไส้ติ่งอักเสบคู่

Abstract

     ภาวะไส้ติ่งคู่หรือมีไส้ติ่ง 2 อันเป็นความผิดปกติตั้งแต่กำเนิดที่พบได้ยากมาก แต่หากเกิดภาวะไส้ติ่งอักเสบ มักจะมีการอักเสบ 2 อันเสมอ ถ้าแพทย์ที่ทำการผ่าตัดไส้ติ่งไม่ทราบว่าผู้ป่วยมีไส้ติ่ง 2 อันหรือหาไม่เจอในขณะผ่าตัดอาจทำให้ผลการรักษาไม่ดี อาจมีภาวะแทรกซ้อนจากภาวะไส้ติ่งอักเสบจนถึงขั้นเสียชีวิตได้ โดยเฉพาะในประเทศไทยที่อาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย มากกว่าการใช้ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องในการวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบทำให้แพทย์ไม่ทราบว่าผู้ป่วยรายใดมีไส้ติ่ง 2 อันทำให้วินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบคู่ไม่ได้ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 20 ปีมีอาการปวดท้องบริเวณตรงกลางท้องย้ายไปปวดที่ท้องด้านล่างขวา ได้รับการวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันจากการซักประวัติและการตรวจร่างกายและได้รับการผ่าตัดตัดไส้ติ่งที่โรงพยาบาลเดิม หลังจากผ่าตัดอาการคนไข้ไม่ดีขึ้นยังมีอาการปวดท้องมากบริเวณท้องด้านล่างขวา ไม่สามารถลุกเดิน ไม่สามารถรับประทานอาหารหรือขับถ่ายอุจจาระได้ มีอาการท้องอืดมากขึ้น ผู้ป่วยขอย้ายมารักษาต่อที่โรงพยาบาลแห่งที่ 2 เมื่อมาถึงโรงพยาบาลพบว่า ผู้ป่วยยังมีอาการปวดท้องบริเวณล่างขวาเหมือนก่อนผ่าตัด ตรวจร่างกาย พบว่ามีท้องอืดและมีกดเจ็บและมีกดปล่อยเจ็บที่บริเวณท้องด้านล่างขวาลักษณะเข้าได้กับภาวะอักเสบของเยื่อบุช่องท้องบริเวณท้องด้านล่างขวา ซึ่งในขณะนั้นนึกถึงภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดไส้ติ่งครั้งแรก เช่นการหลุดของไหมที่เย็บตรงโคนไส้ติ่งหรือมีรอยรั่ว หรือโรคอื่นที่พบได้บ่อยเช่น Meckel’s diverticulitis ผู้ป่วยจึงได้รับการตรวจเพิ่มเติมด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้อง ผลปรากฏว่าพบอวัยวะรูปท่อปลายตัน ที่มีหินปูนภายในขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 1 เซนติเมตร ที่บริเวณท้องด้านล่างขวาใกล้กับบริเวณ ileocaecal valve ร่วมกับมีน้ำคั่ง มีการบวมของลำไส้ โดยทั่วผู้ป่วยจึงได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดซ้ำ เนื่องจากผู้ป่วยยังมีอาการและอาการแสดงของภาวะอักเสบของเยื่อบุช่องท้อง โดยวางแผนแผลผ่าตัดที่บริเวณผิวหนังเป็น low midline incision เพื่อเข้าไปดูบริเวณช่องท้องด้านขวาล่าง เมื่อตรวจสอบบริเวณรอยผ่าตัดเมื่อ 3 วันก่อนจากโรงพยาบาลเดิมพบว่าบริเวณที่ผ่าตัดตัดไส้ติ่งออกไม่มีการหลุดของไหม ไม่มีรอยรั่ว แต่พบว่ามีไส้ติ่งอักเสบอีก 1 อัน ซึ่งไส้ติ่งมีการอักเสบมีเนื้อตายและมีรอยแตกรั่วร่วมกับมีเนื้อตายบางส่วนของลำไส้ใหญ่ส่วนซีกัม ผู้ป่วยจึงได้รับการรักษาด้วยการตัดไส้ติ่งที่พบ เนื้อตายของลำไส้ใหญ่ส่วนซีกัมออกแล้วทำการเย็บซ่อมแซมลำไส้ด้วยเทคนิค end to end anastomosis และได้ทำการตรวจสอบอวัยวะข้างเคียงไม่พบว่ามี Meckel’s diverticulum หรือเนื้องอก ไม่มีความผิดปกติของรังไข่และปีกมดลูก หลังจากนั้นจึงทำการเย็บปิดช่องท้องและเปิดทำแผลแบบ delay primary suture ผู้ป่วยอาการดีขึ้นทันทีหลังผ่าตัดและสามารถกลับบ้านได้ 7 วันหลังผ่าตัดครั้งที่ 2 โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดใดในการตรวจติดตามอาการหลังจากออกจากโรงพยาบาล 1 และ 3 เดือน ผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาทั้ง 2 ครั้งยืนยันว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบจริงโรคไส้ติ่งอักเสบคู่เป็นโรคที่พบได้น้อย แต่หากแพทย์ไม่สามารถวินิจฉัยได้จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงจนถึงขั้นเสียชีวิตได้ ซึ่งหากแพทย์ที่ทำการผ่าตัดโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันได้ตรวจดูอวัยวะในระหว่างผ่าตัดอย่างละเอียดก็อาจทำให้พบรอยโรคอื่นที่พบร่วมได้ เช่น Meckel’s diverticulum หรือโรคไส้ติ่งอักเสบคู่อย่างเช่นในผู้ป่วยรายนี้ เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการวินิจฉัยผิดพลาดได้     A Duplex vermiform appendix is a rare congenital anomaly and, in the case of an acute appendicitis, both appendices have inflammation simultaneously. However, if the surgeon cannot detect the other appendicitis during the first appendectomy, this may lead to serious consequences to the patient. This is especially the case in Thailand, whereby the typical practice prefers to take into account the patient’s clinical history and physical examination, rather than a computed tomography (CT) of the patient’s abdomen for diagnosis of an acute appendicitis, leading to a misdiagnosis of an acute duplex appendicitis. A twenty year old Thai female presented with acute abdominal pain starting at the mid abdomen, which then migrated to the right lower abdomen, was diagnosed with an acute appendicitis through clinical diagnosis, and underwent an appendectomy at a former hospital. After surgery her clinical symptoms had not improved. She still had severe right lower abdominal pain, could not ambulate, could not tolerate eating and could not defecate. The patient also had increased abdominal distension, causing her to decide to transfer to another hospital. At this second hospital her physical examination revealed abdominal distension, right lower quadrant abdominal tenderness as well as rebound tenderness, most likely caused by a localized peritonitis at the right lower abdomen. The most common complication after appendectomy is stump leakage (or other associated lesions such as Meckel’s diverticulitis). The patient was then sent to take a computed tomography of her abdomen, which revealed a blind end tubular shaped lesion, with internal calcification near the caecum and ileocaecal valve area. It was one centimeter in diameter, with a diffuse bowel dilatation that had collected fluid.     An emergency laparotomy was done using a low midline incision to inspect the right lower abdomen. A surgical suture was found intact with no leakage. The second appendix was identified and found inflamed and ruptured with necrosis along a part of the caecum. The second appendix was removed along with part of the necrotic caecum. The caecum was repaired with an end to end anastomosis technique. There was no Meckel’s diverticulum and no tumors found. The patient had normal ovaries and fallopian tubes. The abdominal wallwas closed with a delayed primary skin suture.     The patient’s abdominal pain significantly improved immediately after the second surgery and was able to be discharged in post operation day 7 without further complications at the 1st and 3rd month follow ups. The histopathological reports from both hospitals confirmed her ruptured appendicitis.     Duplex vermiform appendicitis are extremely rare. Misdiagnosis can cause severe complications or even death. Surgeons who perform appendectomies should always double check other abnormal lesions during the surgery, such as Meckel’s diverticulum (or in this case duplex vermiform appendix) to avoid complications from a misdiagnosis.