วัณโรคหัวใจ

Cardiac Tuberculosis

Abstract

หัวใจเป็นอวัยวะที่มีโอกาสเกิดการติดเชื้อวัณโรคได้น้อยมาก โดยเป็น ๑ ใน ๔ ของอวัยวะที่มีโอกาสน้อยในการติดเชื้อวัณโรค อวัยวะที่เหลือ ไต้แก่ ต่อมธัยรอยด์, ตับอ่อนและกล้ามเนื้อลาย ลักษณะการติดเชื้ออาจแบ่งตามกายวิภาคของหัวใจ ได้แก่ การติดเชื้อวัณโรคเยื่อหุ้มหัวใจ, กล้ามเนื้อหัวใจ, เยื่อบุหัวใจหรือลิ้นหัวใจและหลอดเลือดหัวใจ ตำแหน่งที่พบการติดเชื้อได้บ่อยที่สุด ได้แก่ เยื่อหุ้มหัวใจ อุบัติการณ์โดยรวมพบได้น้อยกว่าร้อยละ 0.5 จากการตรวจศพผู้เสียชีวิต กลไกการติดเชื้อมักไม่พบแหล่งติดเชื้อชัดเจน แต่ก็มีหลักฐานว่ามีการกระจายจากต่อมน้ำเหลืองในช่องอกโดยติดมาทางท่อน้ำเหลืองหรือติดต่อมาโดยตรงได้เนื่องจากเป็นอวัยวะที่อยู่ใกล้กัน นอกจากนี้ก็พบว่าอาจเป็นการกระจายเชื้อมาจากปอด กระดูก หรือแพร่กระจายมาทางกระแสเลือดได้โดยเฉพาะในผู้ป่วย disseminated tuberculosis ลักษณะของรอยโรคที่พบอาจเป็น nodular tubercle (tuberculoma), military tubercle หรือ infiltrative type ก็ได้ อาการโดยทั่วไปมักมี constitutional symptoms ของวัณโรค เช่น ไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด เหงื่อออกกลางคืน เป็นต้น ส่วนอาการทางระบบหัวใจและหลอดเลือด ก็พบได้แตกต่างกันไปในแต่ละราย เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลว, หัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือแม้กระทั่งการเสียชีวิตฉับพลันทันที บางอาการหรืออาการแสดงอาจจำเพาะตามตำแหน่งที่เกิดโรค เช่น น้ำในเยื่อหุ้มหัวใจหรือเกิดภาวะ cardiac tamponade ในรายที่ติดเชื้อวัณโรคที่เยื่อหุ้มหัวใจ และถ้าเป็นเรื้อรังอาจมีลักษณะของ constrictive pericarditis ได้ การตรวจวินิจฉัยที่สำคัญของการติดเชื้อวัณโรคหัวใจ ได้แก่ การตรวจหาชื้อวัณโรคจากเนื้อเยื่อหรือสารคัดหลั่งจากอวัยวะที่ติดเชื้อ โดยการย้อมด้วย acid fast stain หรือจากการเพาะเชื้อก็ได้ การตรวจเนื้อเยื่อโดยทาง histopathology ก็มีความสำคัญโดยอาจตรวจพบลักษณะ granulomatous inflammation โดยมีหรือไม่มี caseation ก็ได้ นอกจากนี้การตรวจ imaging study ก็มีประโยชน์ในการดูรายละเอียดอวัยวะที่ติดเชื้อ รวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ด้วย การตรวจกลุ่มนี้ได้แก่ การถ่ายภาพรังสีปอด, การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ, การตรวจ CT หรือ MRI หลักการดูแลรักษาที่สำคัญ ได้แก่ การใช้ยาต้านเชื้อวัณโรค ซึ่งแสดงถึงประโยชน์อย่างชัดเจน แต่ระยะเวลาในการให้ยายังไม่มีข้อมูลการศึกษาในผู้ป่วยวัณโรคหัวใจมากพอ ปัจจุบันจึงแนะนำให้นานอย่างน้อยเท่ากับการรักษาวัณโรคปอด ส่วนยา steroid ผลการศึกษายังไม่แน่ชัดพอถึงประโยชน์ที่จะได้รับในการนำมาใช้ ปัจจุบันจึงยังไม่ใช่ยามาตรฐานในการรักษาวัณโรคหัวใจ ในบางรายอาจต้องทำหัตถการในการรักษาด้วย เช่น การดูดน้ำออกจากช่องเยื่อหุ้มหัวใจในการรักษาผู้ป่วย cardiac tamponade , การผ่าตัดเลาะเยื่อหุ้มหัวใจออกในราย constrictive pericarditis หรือแม้แต่การผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ ในรายที่มีการติดเชื้อวัณโรคกล้ามเนื้อหัวใจอย่างรุนแรง โดยสรุปถึงแม้วัณโรคหัวใจจะเป็นโรคที่พบได้น้อย แต่เนื่องจากผลเสียจากการติดเชื้ออาจรุนแรงจนถึงพิการหรือถึงแก่ชีวิตได้ การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีอาการผิดปกติของหัวใจ โดยเฉพาะในถิ่นที่มีความชุกของวัณโรคสูง จึงควรคิดถึงภาวะการติดเชื้อวัณโรคของหัวใจไว้บ้าง ซึ่งก็จะนำไปสู่การตรวจค้นหาอย่างถูกต้องอันจะนำไปสู่การดูแลรักษาที่มีประสิทธิภาพต่อไป  The heart is one of the organs very uncommonly infected by Mycobacterium tuberculosis. Other such organs are the thyroid gland and pancreas, as well as skeletal muscle. Tuberculous infection of the heart may be classified according anatomically as pericardial tuberculosis, myocardial tuberculosis, endocardial tuberculosis or tuberculosis of the valves and tuberculosis involving coronary arteries. The most common site of infection is the pericardium. The prevalence rate of cardiac tuberculosis is less than 0.5 per cent according to autopsy reports. The heart can be affected either by direct extension or by retrograde lymphatic drainage from mediastinal nodes. Direct spread from tuberculous pericarditis can also occur. Moreover, mycobacteria may seed during the hematogenous phase of dissemination of primary tuberculosis. Cardiac Involvement has been described as tuberculoma or nodular tubercle, military tubercle and diffuse infiltrative type. The disease can manifest various forms. Some patients have constitutional symptoms, such as fever, malaise, anorexia, weight loss, and night sweating. Heart failure from rhythm disturbances, such as supraventricular arrhythmias, ventricular arrhythmias or varying degrees of conduction blocks, and sudden cardiac death have been described. Moreover, pericardial tuberculosis can produce symptoms of cardiac tamponade or constrictive pericarditis. Diagnosis of cardiac tuberculosis can be made through many different diagnostic studies. Mycobacterium tuberculosis can be found by AFB stain or culture, even though the chance of finding it is low, Histopathology study of infected tissue has a high diagnostic yield. The presence of caseous granulomas establishes diagnosis. TB Immunohistochemistry is both sensitive and specific for diagnosis, Imaging studies such as chest x-ray, echocardiogram, computed tomography or magnetic resonance imaging are beneficial. Antituberculous drugs are the cornerstone of therapy.  Once cardiac tuberculosis has been diagnosed, patients should be treated with anti-TB therapy for a period of at least six months, Controversy remains regarding the use of steroids in cardiac tuberculosis. Intervention such as  pericardiocentesis is indicated in complicated cases like cardiac tamponade, Surgery is indicated only in complicated cases, From the literature, some cases of myocardial tuberculosis survive after heart transplantation. In conclusion, although cardiac tuberculosis is rare, it should be suspected as a cause of cardiac disease in any patients with features suggestive of tuberculosis. A high index of suspicion and early Investigation may help to detect more cases of this curable disease and finally lead to effective therapy.