การพัฒนากฎหมายเกี่ยวกับระบบส่งต่อบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม

Legal Development of the Referral System for Medical Insured in the Social Security System

Abstract

การวิจัยนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาความเป็นมาและความสำคัญของปัญหาระบบการส่งต่อบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ศึกษาแนวคิด ทฤษฎี และหลักการเกี่ยวกับการประกันสังคม มาตรการทางกฎหมายเกี่ยวกับระบบการส่งต่อบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนการวิเคราะห์การบริหารจัดการระบบส่งต่อบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมให้ประชาชนไม่ว่าอยู่สถานะใดสามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์ได้เสมอภาคกัน จะนำไปสู่การพัฒนากฎหมาย รูปแบบและกลไกระบบการส่งต่อบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมให้มีประสิทธิภาพ สามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์และได้รับบริการสาธารณสุขของรัฐตามบทบัญญัติรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2560 กฎหมายมหาชนระหว่างประเทศและกฎหมายต่างประเทศ 4 ประเทศ ได้แก่ สหพันธ์สาธารณรัฐเยอรมนี ราชอาณาจักรสวีเดน สาธารณรัฐฟิลิปปินส์ และสาธารณรัฐเกาหลี วิธีดำเนินการวิจัยที่ใช้เป็นการวิจัยเชิงคุณภาพ ประกอบด้วย การวิจัยเอกสาร และการวิจัยภาคสนามด้วยการสัมภาษณ์เชิงลึก ผลการวิจัยพบว่า 1) ประเด็นระบบการส่งต่อบริการทางการแพทย์กรณีทั่วไปของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม กรณีที่โรงพยาบาลต้นสังกัดเป็นผู้นำส่งไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า สำหรับผู้ประกันตนที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน เมื่อมีความจำเป็นต้องส่งต่อผู้ป่วยไปรักษาตัวยังสถานพยาบาลอื่นที่มิใช่สถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกขึ้นทะเบียนสิทธิ แต่แรก เนื่องมาจากสถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกใช้สิทธิการรักษาพยาบาลนั้นขาดศักยภาพ ด้านแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและอุปกรณ์การให้บริการทางการแพทย์จึงจำเป็นต้องส่งต่อผู้ป่วยไปรับการรักษาในสถานพยาบาลเขตพื้นที่เดียวกันที่มีศักยภาพสูงกว่า 2) ประเด็นการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์ พบว่า รูปแบบการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายของสถานพยาบาลผู้ส่งต่อผู้ป่วยยังมีอุปสรรคและรับภาระค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลของสถานพยาบาลผู้รับการส่งต่อและเป็นปัจจัยสำคัญนำไปสู่การใช้ดุลพินิจของผู้บริหารและแพทย์ของสถานพยาบาลต่อการตัดสินใจส่งต่อผู้ป่วยไปสถานพยาบาลอื่นอย่างมีนัยสำคัญ และหากนำระบบการส่งต่อผู้ป่วยของประกันสังคมเปรียบเทียบกับหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและสวัสดิการข้าราชการมีความเหลื่อมล้ำในระบบการส่งต่อเข้ารับบริการทางการแพทย์ในระบบหลักประกันสุขภาพทั้งสามระบบ แสดงให้เห็นว่าการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์ของระบบประกันสังคมไม่สอดคล้องกับแผนยุทธศาสตร์ชาติ ระยะ 20 ปี รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2560 หลักสากลตามกฎหมายมหาชนระหว่างประเทศและกฎหมายต่างประเทศ การวิจัยมีข้อเสนอแนะด้านกฎหมายเกี่ยวกับระบบการส่งต่อบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม นำไปสู่การจัดทำปรับปรุงและแก้ไขเพิ่มเติมกฎหมายโดยจัดทำเป็น “ร่างประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์ และอัตราค่าบริการทางการแพทย์ กรณีส่งต่อผู้ประกันตนไปรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูงกว่า สำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน”  This research aimed to investigate the background and significance of referral system problems for the medical insured in the social security system, through the examination of concepts, theories, and principles relating to social security, legal measures towards the referral system for the medical insured, and analysis of managerial administration of the referral system in order that citizens of any social status could equally access public medical services, leading to the effective legal development, model, and mechanics of the referral system according to Constitution of the Kingdom of Thailand B.E. 2560 and similar public international laws of 4 countries: Germany, Sweden, the Philippines, and Korea. This qualitative research consists of documentary and field research through in-depth interviews. The research findings revealed that 1) in general, when the insuring hospital has less medical potential, experts, and devices to give the medical services, it is necessary to refer the patients to a hospital with higher potential, even though the insured had an accident or were sick, and 2) in terms of medical cost management, it was found that the referring-out hospital was still liable for some medical costs, which significantly affects the hospital administrators and doctors’ decisions when referring outpatients. When comparing the referral system of social insurance, national health insurance, and government welfare, there are differences between all three concerning the social insurance system. It indicated that medical cost management of the social insurance system, is inconsistent with the 20-year National Strategic Plan, under the Constitution of the Kingdom of Thailand B.E. 2560, as well as principles of public and international law. It is recommended that the draft of the “Announcement of Medical Committee based on the Social Insurance Act entitled: Principles and Medical Service Rates in Referral Cases for Benefits due to Accident or Sickness” should be arranged.